全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診予約のご案内

当院では次の方法にて健診のご予約を承っておりますので、よろしくお願いいたします。

1.申込書をご用意ください

※当院専用の申込書をご用意しておりますが、昨年度まで使用していた協会けんぽの手書き申込書や以前まで使用していたフォーマットの申込用紙でも構いません。（但し健診機関名・コードは記入不要）

東京山手メディカルセンター専用申込用紙（協会けんぽ）
Excel形式・PDF形式

婦人科細胞診、HPV検査をご希望の方は、月曜日・火曜日・水曜日・金曜日の実施になりますので、ご予約の際はご注意ください。

2.次の点にご留意いただき、申込書をご記入ください。

1. 希望する健診の種類を必ず○で囲んでください。
2. 追加ご希望のオプション検査がございましたら、オプション欄にご記入ください。
3. 健診希望日をご記入ください。

オプション検査表はこちらから

3.申込書を当院へFAXしてください　※お間違えないようご注意ください。

4.当院より健診日のご案内、問診票などを会社様宛に送付いたします

※ご希望日に添えない場合、お電話にて日程変更お願いのご連絡をさせていただきます。
担当者様のお名前や電話番号を必ずご記入ください。

≪注意事項≫

• FAX到着順にご予約をお取りしております。お申込多数の場合、予約処理や問診票発送にお時間がかかる場合がございますので、予めご了承お願いいたします。
• ご年齢によって健保補助金額が異なる検査がございます。詳細は協会けんぽHPにてご確認ください。
  　全国健康保険協会（協会けんぽ）＜URL＞http://www.kyoukaikenpo.or.jp/
• 健保補助年齢対象外の方（35歳未満・配偶者の方）で協会けんぽ一般健診と同様の健診をご希望の方は自費専用の申込用紙がございます。当院までお問合せください。

生活習慣病予防健診（自費）申込書
Excel形式・PDF形式